La question d’une mère à 97 000 $ : Pourquoi le trajet en ambulance aérienne de son enfant n’était-il pas médicalement nécessaire ?

Sara England se préparait pour un costume de Ghostbusters pour Halloween lorsqu’elle a remarqué que son enfant passait à l’acte.

Son fils de trois mois, Amari Vaca, a subi une opération à cœur ouvert il y a deux mois. Elle a donc appelé son cardiologue, qui lui a recommandé de se faire tester. L’Angleterre a envoyé les grands-parents d’Amari et ses trois frères et sœurs aînés en mission de chasse ou de traitement avant de se rendre aux urgences locales.

Elle a déclaré que lorsque l’Angleterre et le bébé sont arrivés au centre médical Natividada à Salinas, en Californie, les médecins ont remarqué qu’Amari avait des difficultés à respirer et lui ont dit qu’il avait besoin de soins spécialisés immédiats dans l’un des deux principaux hôpitaux de la région.

La santé d’Amari se détériore rapidement au moment où ils parlent, a déclaré sa mère. Les médecins lui ont inséré un tube dans la gorge et ont utilisé un sac pour pousser manuellement de l’air dans ses poumons pendant plus d’une heure afin de maintenir son niveau d’oxygène jusqu’à ce qu’il soit suffisamment stable pour être mis sous respirateur.

Selon l’Angleterre, tard dans la nuit, lorsque les médecins ont déclaré que le bébé était suffisamment stable pour voyager, son équipe médicale lui a dit qu’un lit avait été libéré au centre médical UCSF et que le personnel était prêt à le recevoir.

Vers minuit, elle, son fils et un secouriste sont montés à bord d’un petit avion. Des ambulances terrestres les transportent entre les hôpitaux et les aéroports.

Amari a reçu un diagnostic de virus respiratoire syncytial (VRS) et a passé trois semaines à l’hôpital avant de se rétablir et de rentrer chez elle.

Puis la facture est arrivée.

patient: Amari Vaca, aujourd’hui âgé d’un an, avait à l’époque une police d’assurance Cigna parrainée par l’employeur de son père.

service médical: Un vol d’ambulance aérienne de 86 milles de Salinas à San Francisco.

fournisseur de services: Ruida Médical Holdingscela fait partie de réponse médicale mondiale, un géant de l’industrie soutenu par des investisseurs en capital-investissement.Global Medical Response opère dans les 50 États expliquer Il y a 498 hélicoptères et avions. Il est hors réseau avec le plan Cigna d’Amari.

Facture totale: 97 599 $. Cigna a refusé de payer une quelconque partie de la facture.

Ce qui donne: Des garanties juridiques sont en place pour protéger les patients contre des factures élevées pour certains soins hors réseau, y compris les trajets en ambulance aérienne.

Les experts en facturation médicale disent Loi sans surpriseUne loi fédérale promulguée en 2022 aurait protégé la famille d’Amari contre la réception d’une « facture de solde » de 97 000 $, permettant aux compagnies d’assurance et aux prestataires d’ambulances aériennes de déterminer un paiement équitable en vertu de la loi. Mais ces protections ne s’appliquent qu’aux soins qu’un régime d’assurance maladie juge « médicalement nécessaires » – et les compagnies d’assurance peuvent définir ce que cela signifie dans chaque cas.

Selon sa lettre de refus de couverture, Cigna a déterminé que le trajet en ambulance aérienne d’Amari n’était pas médicalement nécessaire. La compagnie d’assurance a cité son raisonnement : il aurait pu voyager en ambulance terrestre au lieu de prendre l’avion pour parcourir les près de 100 miles de route entre Salinas et San Francisco.

“Je pense qu’il y a définitivement eu une erreur”, a déclaré l’Angleterre. “Nous ne pouvons pas payer pour ça. Est-ce vrai ?”

Cigna a déclaré dans la lettre que les dossiers d’Amari ne montrent pas que les autres modes de transport sont “médicalement contre-indiqués ou irréalisables”. Le plan de santé a également noté qu’il n’y avait aucune documentation indiquant qu’une ambulance terrestre n’était pas en mesure de le récupérer ou qu’une ambulance terrestre n’était pas disponible en raison de « la distance ou d’autres obstacles ».

Enfin, les dossiers ne montrent pas qu’une ambulance terrestre “aurait empêché des soins médicaux rapides et appropriés”.

Lorsque KFF Health News a demandé à Cigna quels dossiers elle avait pris en compte pour prendre cette décision, un porte-parole a refusé de répondre.

Caitlin Donovan, porte-parole de la National Patient Advocate Foundation, a déclaré que même si le projet de loi d’Amari ne viole pas techniquement la loi No Surprises, c’est exactement le genre de situation que la loi est conçue pour éviter.

“Ce qu’ils disent en gros, c’est que les parents devraient choisir de ne pas suivre les conseils de leur médecin”, a déclaré Donovan. “C’est fou. Je sais que “nécessité médicale” est un terme vague, mais il semble devenir un terme fourre-tout pour refuser des patients.”

Le 5 février, l’Association nationale des médecins des services médicaux d’urgence a déclaré que depuis la promulgation de la loi No Accident il y a deux ans, le nombre de demandes refusées pour « manque de nécessité médicale » avait augmenté, principalement pour les transports en ambulance aérienne entre installations. .

Dans une lettre adressée aux responsables fédéraux de la santé, le groupe a cité des raisons courantes pour les refus inappropriés de nécessité médicale observés par certains de ses 2 000 membres, telles que “le patient doit être emmené ailleurs” ou “le patient peut être transporté par ambulance terrestre”.

L’association exhorte le gouvernement à exiger que les régimes de santé présupposent que le transport aérien inter-établissements ordonné par les médecins hospitaliers est médicalement nécessaire et soumis à un examen rétrospectif.

José Cabañas, président de l’organisation, a écrit dans le rapport que de telles décisions sont souvent prises « dans des circonstances désastreuses où un hôpital n’a pas la capacité de soigner ou de stabiliser un patient particulier ou manque de ressources cliniques pour stabiliser les patients avec un certain diagnostic clinique ». .» lettre. « Les décisions cliniques prises par les médecins référents (ou d’autres professionnels de la santé qualifiés) ne devraient pas être sujettes à des doutes de la part du programme. »

Cependant, les hôpitaux peuvent se familiariser avec les plans de santé locaux et élaborer des protocoles afin qu’avant d’appeler une ambulance aérienne, ils sachent si une alternative en réseau est disponible, a noté Patricia Kelma, experte en politique de santé et directrice principale de l’American Public Interest Research Group. Un plan et, dans le cas contraire, les éléments qui devraient être nécessaires pour justifier la réclamation et prévoir le paiement.

“Les hôpitaux qui vivent, respirent et travaillent dans nos communautés devraient être attentifs aux personnes qui viennent les voir chaque jour”, a déclaré Kelma. “Je sais qu’en cas d’urgence, votre temps est souvent limité, mais dans la plupart des cas, vous devriez vous familiariser avec ces plans afin que vous puissiez travailler dans le cadre de la couverture d’assurance maladie du patient.

L’Angleterre s’est dite particulièrement troublée par le refus de Cigna.

“En tant que parents, nous n’avons pris aucune décision autre que celle de dire oui, nous allons le faire”, a-t-elle déclaré. “Je ne sais pas comment cela pourrait se passer autrement.”

résolution

L’Angleterre a fait appel à deux reprises aux assureurs au sujet des frais d’ambulance aérienne, mais Cigna a rejeté les deux tentatives, insistant sur le fait que la « nécessité médicale » n’avait pas été établie.

La dernière étape du processus d’appel est un examen externe, au cours duquel un tiers évalue le cas. L’Angleterre a déclaré que le personnel du centre médical Natividada à Salinas – qui était chargé d’organiser le transport d’Amari – avait refusé d’écrire une lettre d’appel en son nom, lui expliquant que cela violait la politique de l’agence.

England a déclaré qu’en utilisant les dossiers médicaux de son fils fournis par le personnel de Natividad, elle écrivait personnellement une lettre pour clarifier pourquoi une ambulance aérienne est médicalement nécessaire.

La porte-parole du centre médical Natividad, Andrea Rosenberg, a déclaré que l’hôpital s’engage à « maintenir les normes les plus élevées en matière de soins de santé et de bien-être des patients ».

Bien qu’il ait reçu une dérogation de l’Angleterre autorisant le centre médical à discuter du cas d’Amari, Rosenberg n’a pas répondu aux questions de KFF Health News, invoquant des problèmes de confidentialité. Un porte-parole de Cigna a déclaré à KFF Health News que l’assureur disposait d’alternatives en réseau aux prestataires d’ambulances hors réseau, mais a refusé de répondre à des questions supplémentaires malgré la réception d’une renonciation autorisant Cigna à discuter du cas Amari.

“Il est décevant que CALSTAR/REACH tente de réclamer cet équilibre choquant à la famille du patient”, a déclaré la porte-parole de Cigna, Justine Sessions, dans un e-mail, faisant référence au fournisseur d’ambulance aérienne. “Nous travaillons dur pour résoudre ce problème pour la famille.”

Le 13 mars, quelques semaines après que KFF Health News l’a contactée, l’Angleterre a déclaré qu’elle avait été contactée par un représentant de Cigna et lui avait proposé de l’aider pour son dernier appel, qui a été examiné par un tiers. Le représentant lui a également dit que la compagnie d’assurance avait essayé de contacter le fournisseur d’ambulance, mais n’avait pas réussi à résoudre les problèmes de facturation avec lui.

Le fournisseur d’ambulance Global Medical Response a refusé de commenter.

England a déclaré qu’elle et son mari lui réservaient deux heures par semaine pour s’occuper de leurs quatre enfants pendant qu’elle s’enfermait dans sa chambre et passait des appels téléphoniques au sujet de leurs factures médicales.

“C’est juste un autre stress”, a-t-elle déclaré. “Une autre chose qui nous empêche de profiter de la vie de famille.”

sortir

Kelma a déclaré qu’elle encourage les patients à faire appel des factures qui semblent inexactes. Même si le programme est refusé en interne, a-t-elle déclaré, il faut procéder à un examen externe afin que des personnes extérieures à l’entreprise aient la possibilité de l’examiner.

Dans les cas où la « nécessité médicale » est refusée, Kelma conseille aux patients de travailler avec leur prestataire de soins de santé pour fournir des informations supplémentaires à la compagnie d’assurance afin de souligner pourquoi un transport d’urgence est nécessaire.

Les médecins qui écrivent ou appellent la compagnie d’assurance du patient pour expliquer sa décision peuvent également demander un « examen par les pairs », c’est-à-dire qu’ils discuteront du cas avec des experts médicaux dans le domaine.

Les patients bénéficiant d’un plan de santé parrainé par l’employeur peuvent demander au service des ressources humaines de leur employeur de défendre le plan de santé en leur nom, a déclaré Kelma. Elle a déclaré que c’était dans le meilleur intérêt des employeurs, car ils paient souvent cher pour ces régimes de santé.

Quoi qu’il en soit, les patients ne devraient pas laisser la peur les empêcher de faire appel de leurs factures médicales, a déclaré Kelma. Les patients qui font appel ont de grandes chances de gagner, a-t-elle déclaré.

Les patients bénéficiant d’une assurance maladie gouvernementale peuvent faire appel des refus d’assurance en Déposer une plainte Avec les centres de services Medicare et Medicaid. Ceux qui pensent avoir reçu une facture inappropriée d’un fournisseur hors réseau peuvent appeler le service d’assistance No Surprises Act : 1-800-985-3059.

Cet article a été créé par KFF Actualités Santé,annoncé Ligne de santé de Californieun service éditorial indépendant Fondation californienne des soins de santé.

KFF Health News (anciennement Kaiser Health News, ou KHN) est une salle de rédaction nationale produisant un journalisme approfondi sur les questions de santé. KHN est l’un des trois programmes opérationnels de l’organisation, avec l’analyse politique et les sondages d’opinion. Grotte (Fondation familiale Kaiser). KFF est une organisation à but non lucratif qui fournit des informations sur les problèmes de santé à la nation.